10岁小学生交了保费才知患病 法庭判决保险公司理赔

    2006年9月2日，曲靖市某小学作为投保人为包括东东在内的300名小学生投保主险为《学生、幼儿意外伤害保险》，附加险为《附加意外伤害医疗保险》、《附加住院医疗费保险》。保险公司同时签发的团体保险单载明，被保险人300人（其中保险单明细表包含东东），约定保险期限自2006年9月3日零时起至2007年9月2日24时止。2007年8月15日，东东因患左臀部间叶性错构瘤到云南肿瘤医院住院治疗，期间行左臀部巨大肿瘤切除术，于同年9月21日出院，支付医疗费2.8万余元。医院出院证明证实，“患者左臀部肿块为此次入院前半年发现，之前无明显症状，也未在其他医院发现或治疗过，在我院的治疗为首次治疗。”同时在住院治疗经过中载明，“患者因左臀部肿块2年，增大半年入院，于2007年9月5日行左臀部巨大肿瘤切除术。” 东东出院后向保险公司提出理赔申请，保险公司认为被保险人东东在承保期前患病，拒绝东东的理赔申请。

    法院审理同时查明，保险公司未对被保险人或监护人进行询问或说明保险条款内容，或要求被保险人进行体检，也未提交证据证明向投保人、被保险人或监护人询问或保险人责任免除条款的内容的说明。

    法院一审审理认为，原告东东在保险合同生效后发现患病，属于在保险期内所患疾病，保险公司应当理赔。即使原告左臀部肿块已经存在2年，属于投保时已患疾病，但由于保险公司在承保时未对被保险人或监护人进行询问或说明保险条款内容，或要求被保险人进行体检，也未提交证据证明向投保人、被保险人或监护人询问或保险人责任免除条款的内容的说明。因此该免责条款不产生效力。保险公司签发保单，视为同意承保。据此依法作出如上判决。

    一审判决宣判后，保险公司以被保险人东东的病发生于保险合同期限前，不属于承保责任为由提起上诉。

    二审法院认为本案主要争议的焦点在于投保人未履行如实告知义务是出于故意还是过失。“如果是故意隐瞒病情，则根据《保险法》的规定，保险公司可解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，并不退还保险费”。 “如果是过失隐瞒的话，且隐瞒的事项足以影响保险公司的承保决定和承保费率的，保险公司可以解除保险合同，但对于合同解除前发生的保险事故是否需承担保险责任的问题，则需区别对待”。即如果隐瞒的事项对保险事故的发生有严重影响的，则保险公司不承担保险责任。如果隐瞒的事项对保险事故的发生无严重影响的，保险公司对解除合同之前所发生的保险事故仍应承担保险责任，本案即属于这种情况，遂法院作出上述判决。