未“开胸剖腹”被拒绝理赔 投保人6年保险费获退

    “原想参加了保险，就能为自己的将来保一份平安。没想到交了6年的保费，真正生了大病，却被保险公司拒之门外。”提起这场持续了一年的纷争，46岁的周天益（化名）说，“这份保险实在让我伤透了心”。

    2002年5月，周天益和石河子某保险公司签订了一份保险合同，约定在该保险公司投保“终身男性重大疾病（分红型）”险种，每年保险费1905元，交费年限30年，保险金额为5万元，保险期限终身。保险合同签订后，周天益连续交纳了6年的保费。去年8月，周天益突然感到身体不适，经住院诊断为，“主动脉弓，降主动脉，腹主动脉夹层动脉瘤”，随后，周天益在石河子大学医学院第一附属医院接受治疗，并通过腹腔镜进行了胸腹主动脉夹层动脉瘤支架植入术。依照保险合同中第三条第二项的规定，“被保险人因意外伤害事故或于保单生效起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的二类重大疾病，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的20%给付二类重大疾病保险金，并从保险金额中扣除相应部分，二类重大疾病保险金的给付责任终止。”而在合同第20条中，对“二类重大疾病”的列举中，其中第四项为：“主动脉手术，因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损之手术除外。”“我做的主动脉手术，属于保险合同中规定的‘二类重大疾病’的范围。保险公司应该按约给予赔付。”出院后，周天益来到保险公司申请索赔，却被保险公司以“不属于理赔范围”为由拒赔。

    交了6年的保费，明明符合理赔条件却换来拒赔的结果，周天益怎么也想不通，无处说理，只好将保险公司告上法庭，要求保险公司给付保险金1万元。

    庭审中，保险公司辩称，因周天益的疾病没有达到合同约定的严重程度，不是通过“开胸或剖腹进行的主动脉切除术或移植术”，而是使用腔镜进行的手术，因此，不在理赔范围之内。是否必须进行“开胸剖腹”手术才算合同约定的“主动脉手术”？这一矛盾成为本案双方争议的焦点。

    法院认为，保险合同属于格式合同，因争议双方对合同中“主动脉手术”的规定理解不同，而保险公司在与周天益订立合同时，没有就条款的内容提请投保人注意或予以说明。依照法律规定，保险公司对此应承担不利后果。同时，随着医疗水平不断发展，医疗手段就会有所改变，以“开胸剖腹”作为“主动脉手术”的界定，是不符合实际情况的。因此法院判决：保险公司给付周天益重大疾病保险费1万元。

    对于一审判决，保险公司不服，向农八师中级人民法院提起上诉，并在庭审中出示了一份保险公司于2006年统一下发的文件，其中规定：腔镜手术不在剖腹手术之内。

    中院认为，周天益投保时间为2002年，而保险公司2006年的规定对于周天益的保险合同不具有溯及力。双方的争议在法官的多方调解下，最终周天益表示，同意保险公司提出的退赔保费的请求，双方终止合同。

    最后，双方达成和解协议：保险公司一次性退赔周天益6年保险费11430元；周天益与保险公司签订的保险合同自退费之日起解除。

    法官说法：

    农八师中级人民法院法官刘巧贞：本案是一起保险合同纠纷。保险合同属于格式合同，保险公司有义务给投保人说清楚格式合同每一项条款理赔的范围。我国《合同法》规定，“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因保险公司在与周天益订立合同时，没有就条款的内容提请投保人注意或予以说明，导致双方对合同中“主动脉手术”的规定理解不同，从而产生争议。保险公司对此应承担不利后果。随着科学技术的发达，同样是心血管疾病，过去需要开胸的，现在不需要开胸了，只需使用腔镜打个洞就可以进行治疗，所以，以“开胸剖腹”作为“主动脉手术”的界定，是不符合实情的。一审法院作出的判决是正确的、有法可依的。该案因周天益和保险公司达成和解协议，法院最终以调解解决了纷争。