游客意外致残 主附险责任竞合获两份赔偿

作者：李宁 元春华 来源：中国法院网 发布时间：2011/4/21 11:45:38 点击数：

导读:中国法院网讯保险合同主附险责任“竞合”，一起保险事故的当事人获得了双份赔偿。近日，江西省临川区人民法院调处了一起人身保险合同纠纷，被告某保险公司除按主险合同赔付因意外致残的原告徐某10万元保险金…

中国法院网讯   保险合同主附险责任“竞合”，一起保险事故的当事人获得了双份赔偿。近日，江西省临川区人民法院调处了一起人身保险合同纠纷，被告某保险公司除按主险合同赔付因意外致残的原告徐某10万元保险金外，另按附加合同赔付徐某保险金8万元。

    2009年1月6日，原告徐某在被告某保险公司投保“小康之家保险”主附险各十份，每份保险金额均为1万元。其中，主险的主要保险责任为“若被保险人遭受意外伤害，或在本合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因，导致身故或全残，本公司按身故或全残时有效保险金额给付身故或全残保险金。”保险条款对“全残”释义其中包括“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”同时，双方对附加险的主要保险责任约定如下：“若被保险人因遭受意外伤害，或本附加合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次患本合同约定的重大疾病，本公司按附加合同保险金额给付重大疾病保险金。”附加条款对“重大疾病”的释义中包括“瘫痪”。

    2009年8月10日，原告徐某到外地游玩，不慎摔伤，经鉴定为“腰2-3椎体爆裂性骨折，脱位，导致中枢性脊髓系统损伤，虽经手术治疗后半年余，但截瘫改善不明显，双下肢肌力1-2级，大小便失禁，日常生活需要如进食，大小便，翻身、穿衣、洗漱、起床等随时需要他人帮助，仅限于床上或椅上的活动，不能工作。”后原告向被告申请理赔，被告按主险合同赔付原告保险金10万元，但拒绝按附加险赔付另10万元保险金。

    据主审法官介绍，一般情况下，附加险的责任范围是在主险的基础上进行扩大和补充，不会出现一起保险事故，主附险同时赔付的现象。本案中，被保险人徐某出现的保险事故，既构成主险中定义的“全残”，又构成附加险中定义的“重大疾病”，主、附险的保险责任范围发生“竞合”，且保险合同并没有明确排除主附险同时赔付，按格式条款有利于被保险人一方的解释，保险公司应同时赔付。

    法官进行释法后，经过做工作，双方当事人自愿达成上述调解协议。